ご記入日： 2024年5月3日
株式会社リピスト 宛

リピストサービスを下記の通り解約申請致します。

ドメイン名
契約終了希望日	2024 年　　　7 月末日

●注意事項　※本確認欄にチェックがないものは受付できませんのでご注意ください。

項目	確認欄
本書類は毎月末日までの弊社到着分を受付分とし、翌々月末日の解約とします。
既にご請求が発生している費用の取消はいたしかねます。
記入漏れ及び捺印の無い場合は、受理できません。
解約日を超える日付の定期購入/頒布会はショップ様で停止してください。
決済代⾏をご利⽤の場合は、ショップ様より各決済代⾏会社へ解約の旨をご連絡ください。

●ご契約者様

会社(契約者)名	印
代表者名
担当者名
住所	〒　　　　-
電話番号
メールアドレス

●詳細

ドメイン処理	□ 破棄する □ 移転する 　※弊社でドメイン取得を代行している場合のみ記入
解約理由	□ 自社システム構築の為 □ 他社ASPへの移行 □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
備考：